2020 행복한 가정 프로그램

우리가족 하나되는 하루, 우하하 참가신청서

신청자 성명

생년월일

연락처 (핸드폰)

비상연락처

주소

참여

가족명단

가족

관계

이름

성별

생년월일

광명시건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집∙이용 동의서

개인정보 수집·이용에 관한 동의

1) 수집∙이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보 – 성명, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등

○ 가족정보 – 가족관계, 성명, 생년월일 등

3) 보유∙이용 기간

○ 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 – 여성가족부, 경기도, 광명시, 한국건강가정진흥원

타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 – 성명, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호)

4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 – 준영구

3. 사진촬영 및 게시에 관한 동의

1) 수집·이용 목적

○ 프로그램 진행 실적 보고에 따른 사진 촬영 및 홈페이지, SNS 게시에 따른 동의

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정·다문화가족지원센터

가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

□ 위 사항에 대해 모두 동의합니다. (□ 에 체크해 주세요.)

위와 같이 2020년 행복한 가족 프로그램<우리가족 하나되는 하루, 우하하>참가 신청 합니다.

2020년   월    일

신청인:                 (서명)